Pour bien comprendre la prise en charge des dépassements d’honoraires facturés par certains médecins, il faut tout d’abord distinguer les différents secteurs auxquels ils appartiennent. Il convient également de connaître les montants pris en charge par la Sécurité sociale selon le secteur concerné. La mutuelle santé interviendra sur la part non remboursée par celle-ci et, le cas échéant, sur les dépassements d’honoraires.

Quels sont les trois secteurs d’exercice de la médecine ?

La convention médicale qui régit les rapports entre les médecins et la Sécurité sociale permet à ces derniers d’exercer leur profession dans le cadre de trois secteurs distincts. À chaque secteur correspondent une tarification et une prise en charge spécifique de la part de la Sécurité sociale. Ces trois catégories sont les suivantes :

Le secteur conventionné 1

Les tarifs pratiqués par les médecins appartenant à ce secteur sont ceux fixés dans la convention médicale. Le remboursement de la Sécurité sociale s’appuie sur ces tarifs. Les praticiens inscrits en secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, à quelques exceptions près (exigence de temps ou lieu d’intervention).

Le secteur conventionné 2

Les médecins exerçant en secteur 2 sont libres de fixer le montant de leurs consultations. Ils pratiquent donc des dépassements d’honoraires dans des limites modérées. Ces dépassements sont plafonnés si le praticien a adhéré à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam et Optam-Co propre à la chirurgie ou l’obstétrique). Les patients ayant recours à ces médecins bénéficient d’un meilleur remboursement de base de la part de la Sécurité sociale.

Le secteur non conventionné 3

Le secteur 3 regroupe les praticiens qui se situent hors du système conventionnel. Ces derniers fixent librement leurs tarifs. La Sécurité sociale ne participe alors que très peu aux frais engagés par le patient.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Un médecin, généraliste ou spécialiste, pratique un dépassement d’honoraires dès lors qu’il affiche des tarifs qui excèdent les bases de remboursement fixées par la Sécurité sociale.

Dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés par un médecin traitant, les principaux tarifs et remboursements de la Sécurité sociale sont les suivants :

Pour en savoir plus sur les autres bases de remboursement existantes : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1069

Bon à savoir : le patient doit être informé si le médecin pratique des dépassements d’honoraires élevés

Une information écrite doit être préalablement remise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés par le médecin est égal ou supérieur à 70 €.

Quelle prise en charge pour les dépassements d’honoraires ?

De la même manière que les mutuelles complémentent le remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif conventionné, elles prennent parfois en charge les dépassements d’honoraires. Ce remboursement complémentaire peut aller jusqu’à 400 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale.

Pour bien comprendre, le mieux est de donner un exemple concret. Vous disposez d’une mutuelle santé avec une garantie de remboursement de 200 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale.

Vous consultez un médecin spécialiste de secteur 2 et vous réglez une consultation à 50 €. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 € et la part revenant à la Sécurité sociale s’élève à 15,10 €. Votre mutuelle vous remboursera selon la formule suivante : (200 % x 23 €) – 15,10 € = 30,9 €. Votre reste à charge, hors participation forfaitaire de 1 €, sera donc le suivant : 50 € – (15,10 – 30,9 €) = 4 €.

Afin de limiter vos dépenses de santé en cas de dépassement d’honoraires par un médecin, il est important de bien connaître les modalités de remboursement de votre contrat de mutuelle. Votre reste à charge peut, en effet, varier considérablement selon le taux de remboursement prévu.